Formulaire d’adhésion

Préambule
La loi de modernisation du système de santé du 21 janvier 2016 a créé les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé pour permettre aux professionnels de santé, qu’ils soient installés en libéral ou à l’hôpital, de s’organiser différemment et de travailler collectivement.
Le projet national « Ma santé 2022 » souligne que l’exercice isolé doit devenir l’exception et que les soins de proximité de demain appellent à un exercice coordonné entre tous les professionnels de santé et une cohésion avec les acteurs médico-sociaux.

Modalité d’accès et de retrait

La CPTS Charente Terre du Milieu s’adresse aux professionnels de la santé libéraux, salariés, ainsi qu’aux structures de santé et du médico-social du territoire défini.
L’adhésion, volontaire et libre, est fixée à 1€. Elle est formalisée par ce bulletin individuel d’adhésion en ligne. Les membres s’engagent à indiquer tout changement de situation. Chacun est libre de se retirer à tout moment de la CPTS Charente Terre du Milieu en l’indiquant par mail à contact chez cpts-tdm16.fr.

Projet de santé et implication des membres

Les membres de la communauté s’engagent à travailler à hauteur de leur moyen à la rédaction du projet de santé. Par la suite, chacun s’engage à respecter le projet de santé de la CPTS Charente Terre du Milieu validé par l’Agence Régionale de Santé et l’Assurance Maladie dans l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI), contractualisant les missions à développer en faveur de l’accès aux soins, de la qualité et de la fluidité des parcours de santé, de la prévention et d’une amélioration des conditions d’exercice des professionnels de santé.

Respect du secret professionnel et des règles déontologiques

Tout membre de la CPTS s’engage :

  • à participer aux missions de la CPTS à hauteur de ses capacités.
  • à respecter la confidentialité des informations concernant les patients et les règles de déontologie professionnelles.
  • à respecter la propriété des documentations communiquées par la CPTS Charente Terre du Milieu.

ROSP et SNP

Pour tous les professionnels de santé du territoire : l‘adhésion à la CPTS vous permet d’obtenir un justificatif pour valider l’indicateur « Prise en charge coordonnée des patients ».

Modalités

Remplir et valider le formulaire ci-dessous.

Règlement de la cotisation soit un virement (RIB ci-dessous) avec Nom et Prénom soit un chèque de 1€ à l’ordre de « CPTS Charente Terre du Milieu 

Virement : merci de préciser votre nom et prénom dans l’intitulé du virement.

Formulaire d’adhésion

pour étayer l’annuaire pro

Exercice de la profession (obligatoire)
Adresse professionnelle

(en majuscules d'imprimerie)

Je possède : (obligatoire)

Je déclare par la présente souhaiter devenir membre de la Communauté Professionnelle Territoriale de Santé Charente Terre du Milieu.
À ce titre, je m’engage à respecter la charte, les statuts et le règlement intérieur que le conseil d’administration définira. J'accepte que ces informations soient utilisées et/ou transmises aux instances et/ou partenaires de la CPTS dans le cadre de l'application de ses missions.

RGPD

Conformément aux dispositions de la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 (modifiée par la loi n° 2018-493 du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles), vous êtes informé que vous disposez de droits concernant vos données à caractère personnel. Vous pouvez ainsi accéder aux données vous concernant ou demander leur effacement. Vous disposez également d’un droit d’opposition, d’un droit de rectification, d’un droit à la limitation du traitement de vos données et d’un droit à la portabilité de vos données (cf. cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits).

Pour exercer ces droits ou pour toute question se rapportant au traitement de vos données à caractère personnel, nous vous invitons à nous contacter : contact chez cpts-tdm16.fr.

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits Informatique et Libertés ne sont pas respectés ou que les traitements mis en œuvre au moyen de notre site web ne sont pas conformes aux règles de protection des données, vous pouvez adresser une réclamation auprès des services de la CNIL.

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